医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、近畿厚生局の医科の個別指導での、初・再診料、入院料、特定疾患療養管理料、特定疾患治療管理料、生活習慣病管理料、ニコチン依存症管理料、診療情報提供料、薬剤情報提供料などに関する代表的な指摘事項についてご説明を致します。 指摘事項は、近畿厚生局の公表資料「平成２７年度 個別指導（医科）における主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
基本診療料等
初・再診料について
〇 初・再診料
・ 患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定すること。
・ 現に診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該新たに発生した傷病について、初診料は算定できないこと。
・ 慢性疾患等、明らかに以前受診した疾病又は負傷等と同一の疾病又は負傷等であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わないので留意すること。
・ 当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において過去にコンタクトレンズの装用を目的に受診したことのある患者について、当該検査料を算定した場合は、初診料を算定せず、再診料を算定すること。
・ 初診又は再診に附随する一連の行為で来院したものについて再診料を算定している。
・ 同一日に他の傷病について、患者の意思に基づき、別の診療科を再診として受診した場合は、現に診療継続中の診療科１つに限り、再診料の注２に掲げる所定点数を算定できること。
・ 同一日の再診について、再診に係る根拠の診療録への記載を充実されたい。
・ 電話による再診について、治療上必要な適切な指示をした内容の診療録への記載が不十分である。
・ 再診料について、訪問診療を行った後に、家族等が単に薬剤を取りに医療機関に来た場合に算定している。
〇 時間外加算等
・ 常態として診療応需の態勢をとっているときは時間外の取扱いはできないものであること。
〇 外来管理加算
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点の診療録への記載がない又は記載が乏しい。
・ 医師が丁寧な問診と詳細な身体診察を行い、それらの結果を踏まえて患者に対して症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明するとともに、患者の療養上の疑問や不安を解消する取組みを行うこと。
・ やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤投与した場合には、外来管理加算は算定できないこと。
〇 地域包括診療加算
・ 初回算定時に患者の署名付きの同意書が作成されていない。
〇 夜間・早朝等加算
・ 診療録等に受付時間を記録するなどにより算定要件を満たしていることを明確にされたい。
・ 施設基準の要件では、１週間当たりの表示診療時間の合計が30 時間以上であることが必要とされていることに留意すること。
入院料について
〇 入院診療計画
・ 説明に用いた文書について、参考様式で示している以下の項目の記載がない。
① 特別な栄養管理の必要性
・ 説明に用いた文書について、記載内容が不適切である。
① 記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
・ 医師のみが計画を策定し、関係職種が共同して策定していない。
〇 療養病棟入院基本料
・ 褥瘡評価実施加算の算定に当たって、現に褥瘡等が発生した患者又は身体抑制を実施せざるを得ない状況が生じた患者については、治療・ケアの確認リストを用いて治療・ケアの内容を確認し、その写しを診療録に添付することに留意すること。
・ 日常生活の自立度が低い入院患者については、厚生労働省通知「基本診療料の施設基準等及びその届出の手続きの取扱いについて」の別添６の別紙３を参考として、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については、専任の医師及び専任の看護職員が適切な褥瘡対策の診療計画の作成、実施及び評価を行うこと。
入院基本料等加算について
〇 救急・在宅等支援病床初期加算
・ 入院前の患者の居場所（転院の場合は入院前の医療機関名）、自院の入院歴の有無、入院までの経過等の診療録への記載が不十分である。
短期滞在手術等基本料について
〇 別紙様式８（短期滞在手術同意書）の記載内容が不十分である。
医学管理等
特定疾患療養管理料について
〇 管理内容の要点を診療録に記載していない、記載が乏しい又は画一的である。
〇 厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行うこと。
〇 厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない場合又は実態的に主病に対する治療が行われていない場合は算定できないので留意すること。なお、主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている特定疾患をいうものであること。
〇 厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者以外の患者に対して算定している。
特定疾患治療管理料について
〇 特定薬剤治療管理料
・ 薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
・ 血中濃度を測定していないにもかかわらず、誤って算定している。
・ 初回月加算について、血中濃度を頻回に測定していないにもかかわらず算定している。
〇 悪性腫瘍特異物質治療管理料
・ 悪性腫瘍であると既に確定診断がされた患者について、腫瘍マーカー検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に限り算定できるものであること。
・ 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
・ 初回月加算について、適切な治療管理を行うために多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月に限って算定するものであること。
〇 てんかん指導料
・ 診療計画及び診療内容の要点の診療録への記載が乏しい。
〇 難病外来指導管理料
・ 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
・ 実態的に主病である難病に対する治療が行われていない場合について算定している。
〇 皮膚科特定疾患指導管理料
・ 診療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
〇 外来栄養食事指導料
・ 指導内容の要点及び指導時間の栄養指導記録への記載が乏しい。
・ 医師が管理栄養士に対して指示した事項を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
〇 入院栄養食事指導料
・ 管理栄養士への指示事項の診療録への記載が乏しい。
〇 高度難聴指導管理料
・ 指導内容の要点を診療録に記載していない。
〇 慢性維持透析患者外来医学管理料
・ 特定の検査結果及び計画的な治療管理の要点を診療録に記載していない又は記載が乏しい。
〇 喘息治療管理料
・ 保険医療機関に備えるべき機械及び器具がないにもかかわらず算定している。（胸部エックス線撮影装置（常時実施できる状態にあるもの））
〇 がん性疼痛緩和指導管理料
・ 治療計画及び指導内容の要点の診療録への記載が乏しい。
生活習慣病管理料について
〇 療養計画書の内容に変更がない場合においても、４月に１回以上は交付するものであること。
〇 検査項目、血液検査項目及び目標の達成状況と次の目標の療養計画書への記載が乏しい。
〇 療養計画書により丁寧に説明を行い、患者の同意を得るとともに、当該計画書に患者の署名を受けること。また、交付した療養計画書の写しを診療録に貼付すること。
ニコチン依存症管理料について
〇 治療管理の要点を診療録に記載していない。
〇 ニコチン依存症と診断されていないにもかかわらず、算定している。
〇 施設基準に適合していないにもかかわらず算定している。禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を１名以上配置していない。
肺血栓塞栓症予防管理料について
〇 弾性ストッキング又は間歇的空気圧迫装置を用いた医学管理を行っていないにもかかわらず算定している。
退院時リハビリテーション指導料について
〇 指導又は指示内容の要点を診療録に記載していない。
診療情報提供料（Ⅰ）について
〇 診療に基づき、別の保険医療機関での診療の必要を認めこれに対し患者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定できるものであること。
〇 紹介元医療機関への受診行動を伴わない患者紹介の返事について算定している。
〇 紹介先の機関名を特定していない。
〇 紹介先の機関ごとに所定の様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載すること。
〇 交付した文書の写しを診療録に添付していない。
〇 他の医療機関からの患者に関する問い合わせに対する回答について算定している。
〇 注７の加算について、画像診断を実施したにもかかわらず、画像情報が添付されていない。
診療情報提供料（Ⅱ）について
〇 診療情報提供料（Ⅱ）は、診療を担う医師がセカンド・オピニオンを求める患者又はその家族からの申し出に基づき、治療計画、検査結果、画像診断に係る画像等、他の医師が当該患者の診療方針について助言を行うために必要かつ適切な情報を添付した診療状況を示す文書を患者又はその家族に提供した場合に算定するものであること。
薬剤情報提供料について
〇 薬剤情報を提供した旨を診療録に記載していない。
〇 保険医療機関のシステム上、初期設定が「提供する」になっている。提供の有無は、処方の都度、医師が必要性を判断した後に入力する仕組みに改めること。
〇 薬剤情報の患者提供文書への記載が不十分な例が認められた。処方した薬剤の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を、当該処方に係る全ての薬剤について、文書（薬袋等に記載されている場合も含む。）により提供した場合に算定するものであること。
〇 処方内容に変更がないにもかかわらず、月２回以上算定している。
その他
〇 療養費同意書交付料は、医師が療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に対して算定するものであること。当該負傷や疾患等につき、自己の専門外にわたるものであるという理由によって、みだりに施術業者の施術を受けさせることに同意を与えてはならないこと。
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