医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、関東信越厚生局の医科の個別指導での、医学管理、在宅医療に関する代表的な指摘事項についてご説明を致します。 指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２６年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
医学管理等
〇 医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が見られ、また、判読できない例が認められたので改めること。この項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。
特定疾患療養管理料
〇 特定疾患療養管理料の算定において、診療録に療養上の管理内容の要点の記載がない、乏しい、又は、画一的な例が認められたので改めること。
〇 特定疾患療養管理料の算定において、主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない例が認められたので改めること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 厚生労働大臣が定める疾患を、主病としない患者について算定。
特定薬剤治療管理料
〇 特定薬剤治療管理料の算定において、診療録に薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
悪性腫瘍特異物質治療管理料
〇 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に腫瘍マーカー検査の、結果の記載がない。
・ 診療録に治療計画の要点の記載がない、又は、乏しい。
小児特定疾患カウンセリング料
〇 小児特定疾患カウンセリング料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は、画一的な例が認められたので改めること。
てんかん指導料
〇 てんかん指導料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は、画一的な例が認められたので改めること。
難病外来指導管理料
〇 難病外来指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は、画一的な例が認められたので改めること。
皮膚科特定疾患指導管理料
〇 皮膚科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料
〇 外来・入院栄養食事指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない、又は、乏しい。
在宅療養指導料
〇 在宅療養指導料の算定において、診療録に保健師又は看護師への指示事項の記載がない例が認められたので改めること。
慢性維持透析患者外来医学管理料
〇 診療録に記載された特定の検査結果及び計画的な治療管理の要点に一部不備がある。
耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料
〇 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
がん性疼痛緩和指導管理料
〇 がん性疼痛緩和指導管理料の算定において、診療録に麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。
乳幼児育児栄養指導料
〇 乳幼児育児栄養指導料の算定において、診療録に指導の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
生活習慣病管理料
〇 生活習慣病管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 療養計画書の記載が、乏しい。
・ 初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が４月い１回以上交付されていない。
肺血栓塞栓症予防管理料
〇 肺血栓塞栓症予防管理料を算定するにあたり、関係学会から示されている標準的な管理方法に沿った医学管理が行われていない例が認められたので改めること。
退院時リハビリテーション指導料
〇 退院時リハビリテーション指導料の算定において、診療録に指導（又は指示）内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
薬剤管理指導料
〇 薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載が不十分な例が認められたので改めること。
診療情報提供料
〇 診療情報提供料（I）の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 紹介に対する単なる返信。
・ 診療録に提供した文書の写しを添付していない。
〇 診療情報提供料（I）及び（II）の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療情報提供料（II）の算定において、患者又はその家族からの希望があった旨の診療録への記載がない。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 「診療情報提供料（I）」で算定すべきところ「診療情報提供料（II）」で算定。
薬剤情報提供料
〇 薬剤情報提供料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に薬剤情報を、提供した旨の記載がない。
・ 情報提供文書の、記載事項が乏しい。
退院時薬剤情報管理指導料
〇 退院時薬剤情報管理指導料の算定における、薬剤管理指導の内容について、要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。
〇 退院時薬剤情報管理指導料の算定において、診療録に入院時の持参薬の名称及び確認した結果の要点の記載がない例が認められたので改めること。
在宅医療
往診料
〇 往診料の算定において、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行っている例が認められたので改めること。
〇 往診料の算定において、患家の求めに応じた旨の記載が無い又は乏しい例が認められたので改めること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 往診料の緊急往診加算の算定において、緊急を要しない例で算定。
在宅患者訪問診療料
〇 在宅患者訪問診療料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載がない、又は、乏しい。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 往診料で算定すべきものを、在宅患者訪問診療料で算定
在宅時医学総合管理料
〇 在宅時医学総合管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない、又は、乏しい。
・ 在宅療養計画書の内容が同一で、漫然と繰り返されている例が見られたので患者の症状にあった内容で作成すること。
特定施設入居時等医学総合管理料
〇 特定施設入居時等医学総合管理料の算定において、診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載が乏しい例が認められたので改めること。
在宅患者訪問点滴注射管理指導料
〇 在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定において、当該保険医療機関の看護師等に対して指示した内容の記載が乏しい例が認められたので改めること。
在宅自己注射指導管理料
〇 在宅自己注射指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
在宅酸素療法指導管理料
〇 在宅酸素療法指導管理料について、診療録に当該在宅療養の指示事項、指示内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること。
在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
〇 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
血糖自己測定器加算
〇 血糖自己測定器加算の算定において、測定記録がない、又は、保存していない例が認められたので改めること。
〇 血糖自己測定器加算の算定において、測定記録に基づく指導が実施されていない例が認められたので改めること。
在宅寝たきり患者処置指導管理料
〇 在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
〇 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は、乏しい例が認められたので改めること。
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