個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、関東信越厚生局の医科の個別指導での、医学管理、特定疾患療養管理料、悪性腫瘍特異物質治療管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、生活習慣病管理料、在宅医療、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、在宅寝たきり患者処置指導管理料に関する指摘事項をご説明します。 指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
４ 医学管理等
〇医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が見られ、また、判読できない例が認められたので改めること。
この項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。
１ 特定疾患療養管理料
○特定疾患療養管理料の算定において、診療録に療養上の管理内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
○特定疾患療養管理料の算定において、主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない例が認められたので改めること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者について算定
２ 特定薬剤治療管理料
〇特定薬剤治療管理料の算定において、診療録に薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい例が認められたので改めること。
３ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
〇悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に腫瘍マーカー検査の結果の記載がない。
・ 診療録に治療計画の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 確定診断されている患者以外に算定している。
・ 腫瘍マーカー検査を当該管理料で算定している。
４ 心臓ペースメーカー指導管理料
○心臓ペースメーカー指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 計測した機能指標の値及び指導内容の要点を診療録に記載していない。
５ 小児特定疾患カウンセリング料
○ 小児特定疾患カウンセリング料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
６ てんかん指導料
○てんかん指導料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
７ 難病外来指導管理料
○難病外来指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
８ 皮膚科特定疾患指導管理料
○皮膚科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
○皮膚科特定疾患指導管理料を算定するにあたり、皮膚科及び皮膚泌尿器科の専任でない医師が指導管理を行っている例が認められたので改めること。
９ 外来栄養食事指導料・入院栄養食事指導料
○外来・入院栄養食事指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に、医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 栄養指導記録に指導時間が記載されていない。
10 在宅療養指導料
○在宅療養指導料の算定において、診療録に保健師又は看護師への指示事項の記載がない例が認められたので改めること。
11 慢性維持透析患者外来医学管理料
○慢性維持透析患者外来医学管理料の算定について、診療録に管理内容の要点記載が乏しいので改めること。
○慢性維持透析患者外来医学管理料の算定について、計画的な治療管理が行われていないので改めること。
12 喘息治療管理料
○喘息治療管理料の算定について、診療録に計画的な治療管理に関する記載がない例が認められたので改めること。
13 慢性疼痛疾患管理料
○慢性疼痛疾患管理料の算定について、診療録に療法の実施内容の記載が乏しいので改めること。
14 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料
○耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
15 がん性疼痛緩和指導管理料
○がん性疼痛緩和指導管理料の算定において、診療録に麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。
16 乳幼児育児栄養指導料
○乳幼児育児栄養指導料の算定において、診療録に指導の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
17 生活習慣病管理料
○生活習慣病管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 療養計画書が作成されていない。
・ 療養計画書の記載に不備がある。
・ 初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が４月に１回以上交付されていない。
・ 療養計画書の写しが添付されていない。
18 ニコチン依存症管理料
○ニコチン依存症管理料の算定において、診療録に治療管理の要点の記載が不十分である。
19 肺血栓塞栓症予防管理料
○肺血栓塞栓症予防管理料を算定するにあたり、関係学会から示されている標準的な管理方法に沿った医学管理が行われていない例が認められたので改めること。
20 小児かかりつけ診療料
○小児かかりつけ診療料の算定において、診療録への指導内容の記載が乏しいので改めること。
○継続診療中の患者に対して、転帰を治癒とし、改めて小児かかりつけ診療料（処方せんを交付する場合／初診時）を算定しているので改めること。
21 退院時リハビリテーション指導料
○退院時リハビリテーション指導料の算定において、診療録に指導（又は指示）内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
22 薬剤管理指導料
○薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載が不十分な例が認められたので改めること。
○薬剤管理指導料２について、特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬剤管理指導記録に服薬指導及びその他の薬学的管理指導の内容記載が乏しいので改めること。
23 診療情報提供料
○診療情報提供料(Ⅰ)の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 主治医が自らに対して情報提供したものについて算定している。
・ 紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している。
・ 紹介先の機関名が記載されていない。
・ 診療録に提供した文書の写しを添付していない。
○退院時診療情報等添付加算について、必要な情報を添付していないものについて算定しているので改めること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 「診療情報提供料（Ⅰ）」で算定すべきところ「診療情報提供料（Ⅱ）」で算定
24 薬剤情報提供料
○薬剤情報提供料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない。
５ 在宅医療
１ 往診料
○往診料の算定において、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行っている例が認められたので改めること。
○患家の求めによらない往診料の算定が認められた。
２ 在宅患者訪問診療料
○在宅患者訪問診療料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 同意書が作成されていない。
・ 同意書が診療録に添付されていない。
・ 診療時間及び診療場所について診療録に記載していない。
３ 在宅時医学総合管理料
○在宅時医学総合管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 在宅療養計画書の内容が同一で、漫然と繰り返されている例が見られたので患者の症状にあった内容で作成すること。
４ 在宅自己注射指導管理料
○在宅自己注射指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
○在宅自己注射指導管理料の算定において、在宅自己注射導入前に、入院又は週２回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとった、十分な指導を行っていない。
５ 在宅酸素療法指導管理料
○在宅酸素療法指導管理料について、診療録に当該在宅療養の指示事項、指示内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること。
６ 血糖自己測定器加算
○血糖自己測定器加算の算定において、測定記録に基づく指導が実施されていない例が認められたので改めること。
７ 在宅酸素療法指導管理料
○在宅酸素療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
８ 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料
○在宅妊娠糖尿病患者指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めると。
９ 在宅人工呼吸指導管理料
○在宅人工呼吸指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
10 在宅自己疼痛管理料
○在宅自己疼痛管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
11 在宅寝たきり患者処置指導管理料
○在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
12 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
○在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
13 在宅自己腹膜灌流指導管理料
○在宅自己腹膜灌流指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
14 在宅自己導尿指導管理料
○在宅自己導尿指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
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