個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、関東信越厚生局の医科の個別指導での、診療録、傷病名、初診料、再診料、入院料等に関する指摘事項をご説明します。 指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
１ 診療録等
１ 診療録
〇診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。
２ 診療録の記載内容
○診療録へ記載すべき事項に不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載がない。
・ 初診時の主訴、現病歴及び既往歴の記載が乏しい。
・ 症状、所見、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。
○診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような記載に努めること。
○傷病名欄の１行に複数の傷病名が書かれている例が認められた。１行には１傷病名のみを記載すること。
○診療録に医師の署名がない。複数の保険医による診療が行われる場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、診療録に署名又は記名・押印等を行うこと。
３ 診療録の記載方法
○診療録等を鉛筆で記載している例が認められたが、ペン等で記載すること。
○診療録の修正は、修正前の内容が判読できるよう二重線で行うこと。
○診療録には以下の記載方法を避けること。
・ 修正液、修正テープ及び貼紙による訂正
・ 塗りつぶしによる訂正
・ 欄外記載
・ 不適切な空行処理
２ 傷病名等
１ 傷病名
○医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。
○傷病名については適宜見直しを行い、中止、治癒などの転帰を記載し病名整理すること。
・ 整理されずに重複した傷病名の付与が見られた。
・ 傷病名が転帰欄を使用せずに削除されているものが見られた。
○主たる傷病名には、主病の記載を行うこと。
○傷病名が症状・所見及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること。
・ 逆流性食道炎、胃炎、胃潰瘍、肝機能障害、うつ病、ビタミン欠乏症
○単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。
・ 頭痛、浮腫、発熱、食欲不振、嘔吐症、嘔気、腹部膨満、血尿、めまい
○傷病名に、部位・左右・急性・慢性等の記載がない例が認められたので改めること。
・ 部位の記載がない例
湿疹、皮膚潰瘍、皮膚炎、白癬
・ 左右・急性・慢性等の記載がない例
胃炎、変形性膝関節症、結膜炎、気管支炎
○傷病名を整理しないで、重複して付けていた例が認められたので改めること。
・ 「末梢神経障害」と「末梢神経障害性疼痛」
・ 「逆流性食道炎」と「維持療法が困難な難治性逆流性食道炎」
・ 「虚血性心疾患」と「狭心症」
・ 「高コレステロール血症」と「高脂血症」
○長期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること。
○診断群分類について、次の不適切な診断群分類の選択が認められたので改めること。
・ 傷病名の選択が医療資源を最も投入した傷病名と異なる例が認められた。
・ 妥当と思われる診断群分類番号と異なる診断群分類番号でコーディングされている例が認められた。
２ 診療報酬明細書に記載された傷病名
○検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること。
・ いわゆるレセプト病名が見られる。
（いわゆるレセプト病名の例）
肺がんの疑い、胃潰瘍、胃炎、肝機能障害の疑い、Ｃ型肝炎の疑い、糖尿病の疑い、腎機能低下の疑い、尿路感染症の疑い、鉄欠乏性貧血、ビタミン欠乏症
３ 診療録と診療報酬明細書の不一致
○診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められたので改めること。
３ 基本診療料
１ 初診料
○初診料の算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
・ 明らかに同一の疾病であると推定される場合の診療に対して算定している。
・ 診療継続中の患者について、新たに発生した他の傷病で初診料を算定している。
・ 慢性疾患に罹患している患者の症状が軽快した場合等において、転帰を中止として改めて初診料を算定している。
・ 健康診断を行った後の一連の診療について算定している。
２ 再診料
○再診料を算定出来ない例が認められたので改めること。
・ 診療録に、診察所見の記載がない。
・ 同日受診の再診料について、一連の医療行為に対して算定したもの。
○外来管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 処置を行っているにもかかわらず、処置料を算定せず外来管理加算を算定している。
○電話等による再診料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 必要な指示を行っていないにもかかわらず算定したもの。
・ 検査結果を電話で伝えただけのものを算定したもの。
・ 電話において、治療上の意見を求められていないにもかかわらず算定したもの。
○ 夜間・早朝等加算において受付時間が確認できないものが見られた。
３ 入院料等・入院診療計画
○入院診療計画書の様式が基本診療料の施設基準等の別添６（別紙２）を参考とした様式になっていないので改めること。
○入院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること。
・ 主治医以外の多職種により入院診療計画書が作成されていない。
・ 「その他（看護、リハビリテーション等）」の記載が画一的で個々の患者の病状に応じて作成されていない。
・ 症状、治療計画、全身状態の評価、検査内容、看護計画、リハビリテーション等の計画の記載がない。
・ 特別な栄養管理の必要性の有無の記載がない。
○入院診療計画書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改めること。
４ 入院料等・医療安全管理体制
○医療安全管理体制を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていることが明確になっていない。
５ 入院料等・褥瘡対策
○褥瘡対策を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 褥瘡対策の診療計画が、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する看護師により作成されていない。
・ 褥瘡に関する危険因子の評価が行われていない。
６ 入院料等・栄養管理体制
○ 栄養管理を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 栄養管理上の課題に関する記載が栄養管理計画に記載されていない例が認められた。
・ 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者に関し作成する栄養管理計画が適切に記載されていない。
７ 入院基本料
○入院基本料の看護要員数等の検証が適正に行われていないので改めること。
・ 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）を毎月適正に作成すること。
・ 看護配置基準の「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）」は、勤務実績に基づいて作成すること。
○療養病棟入院基本料に係る医療区分・ＡＤＬ区分の評価について、不適切な例が認められたので改めること。
・ 医療区分の評価が適切に行われていない。
８ 入院基本料等加算
１ 救急医療管理加算
○救急医療管理加算の算定において、重症と認められない患者について算定している例が認められたので改めること。
２ 臨床研修病院入院診療加算
○診療録に指導医による指導内容の記載が行われていない例が認められたので改めること。
３ 感染防止対策加算
○特定抗菌薬に係る届出又は許可の体制が一部確保されていない例が認められたので改めること。
４ 総合評価加算
○高齢者の総合的な機能評価のための職員研修が計画的に実施されていないので改めること。
９ 特定入院料
１ 回復期リハビリテーション病棟入院料
○当該病棟への入院対象とならない患者について算定している例が認められたので、適切に把握すること。
２ 短期滞在手術等基本料
○短期滞在手術等基本料3 の対象手術であるにもかかわらず短期滞在手術等基本料以外で算定されているので改めること。
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