個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、厚生局の医科の個別指導での、診療録、傷病名、診療報酬明細書、初診料、再診料、入院料、院内感染防止対策、医療安全管理体制、栄養管理体制、入院基本料、入院基本料等加算に関する指摘事項をご説明します。
指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
医科個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
１ 診療録等
１ 診療録
〇診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。
２ 診療録の記載内容
○診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。
・ 診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載がない、又は不備である。
・ 主訴の記載がない。
・ 症状、所見、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。
・ 主傷病の表示がない。
・ 日々による診療内容の記載がまったくない。
・ 日々による診療内容の記載が極めて乏しい。
・ 日々による診療内容の記載が乏しい。
○診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような記載に努めること。
○傷病名欄の１行に複数の傷病名が書かれている例が認められた。１行には１傷病名のみを記載すること。
○診療録に医師の署名がない。複数の保険医による診療が行われる場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、診療録に署名又は記名・押印等を行うこと。
３ 診療録の記載方法
○診療録の修正は、修正前の内容が判読できるよう二重線で行うこと。
○診療録では以下の記載方法は避けること。
・鉛筆書き
・欄外記載
・不適切な空行処理
・修正液及び修正テープによる訂正
・塗りつぶしによる訂正
・独自の略称使用
２ 傷病名等
１ 傷病名
○医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。
○傷病名が症状・所見及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること。
○傷病名については適宜見直しを行い、中止、治ゆなどの転帰を記載し病名整理すること。
・ 急性疾患でありながら、長期にわたってその転帰が未記載である。
○単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。
・ 筋肉痛、食欲不振、頭痛、疼痛、冷え性、めまい
○傷病名に、部位・左右・急性・慢性等の記載がない例が認められたので改めること。
・ 部位の記載がない例
変形性関節症、湿疹、接触皮膚炎、
・ 左右・急性・慢性等の記載がない例
変形性膝関節症、急性結膜炎、気管支炎、胃炎、湿疹、足白癬、白内障、咽頭炎、鼠径ヘルニア、皮膚角化症
○傷病名を整理しないで、重複して付けていた例が認められたので改めること。
・ 「アルツハイマー」と「認知症」
・ 「胃炎」と「慢性胃炎」
・ 「胃腸炎」と「慢性胃炎」
・ 「関節リウマチ」と「膠原病」
・ 「高コレステロール血症」と「高脂血症」
・ 「糖尿病」と「２型糖尿病」
○長期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること。
○「疑い」の傷病名を「確定病名」としている。
○「確定病名」を「疑い」の傷病名としている。
２ 診療報酬明細書に記載された傷病名
○検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること。
・ いわゆるレセプト病名が見られる。
（いわゆるレセプト病名の例）
心臓弁膜症の疑い、胃潰瘍、胃炎、肝機能障害の疑い、肝炎の疑い、Ｂ型肝炎の疑い、Ｃ型肝炎の疑い、肝硬変症の疑い、糖尿病の疑い、膵がんの疑い、大腸がんの疑い、腎機能低下の疑い、腎機能障害の疑い、慢性膀胱炎の疑い、前立腺がんの疑い、貧血の疑い、低カリウム血症、統合失調症、ビタミン欠乏症
３ 診療録と診療報酬明細書の不一致
○診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められたので改めること。
３ 基本診療料
１ 初診料
○初診料の算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
・ 診療継続中の患者について、新たに発生した他の傷病で初診料を算定
・ 明らかに同一の疾病又は負傷であると推測される場合の診療について算定
○初診時の主訴、現病歴及び既往歴の記載が乏しい。
２ 再診料
○再診料を算定出来ない例が認められたので改めること。
・ 電話再診について、医師から患者に対して連絡した事案に対して算定している。
・ 同日受診の再診料について、一連の医療行為に対して算定している。
・ 健康診断と併せて実施したものを算定している。
・ 検体を持参しただけの場合に算定している。
・ 必要な指示を行っていないにもかかわらず算定している。
・ 施設入所者への特別な必要のない診療に対する再診料の算定している。
○外来管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 患者を診察せずに看護にあたっている者から症状を聴取したものを算定している。
・ 同日に、精神科専門療法が行われているにもかかわらず算定している。
○地域包括診療加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 患者の同意を得ていないのに算定している。
・ 投薬内容についての診療への記載が不十分である。
３ 入院料等・入院診療計画
○入院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること。
・ 入院診療計画書の策定がない。
・ 入院診療計画書の様式が基本診療料の施設基準等の別添６（別紙２）を参考とした様式になっていない。
・ 説明に用いた文書の写しを診療録に添付していない。
・ 説明を受けた患者又は家族の署名がない又は一部不備である。
・ 「その他（看護、リハビリテーション等）」の記載が画一的で個々の患者の病状に応じて作成されていない。
・ 症状、治療計画、全身状態の評価、検査内容、看護計画、リハビリテーション等の計画の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 特別な栄養管理の必要性の有無の記載がない。
・ 特別な栄養管理の必要性が適切に取り扱われていない。
４ 入院料等・院内感染防止対策
○院内感染防止対策を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 感染情報レポートが週一回程度作成されていない。
５ 入院料等・医療安全管理体制
○医療安全管理体制を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 安全管理の責任者等で構成される医療安全管理委員会を月１回程度開催していない。
６ 入院料等・褥瘡対策
○ 褥瘡対策を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 褥瘡対策の診療計画は、専任医師及び専任看護職員が適切に作成すること。
・ 褥瘡対策に関する診療計画書は、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（H28.3.4 保医発0304 第1 号）」の別添６（別紙３）を参考の上、専任医師及び専任看護職員が適切に作成すること。
・ 褥瘡対策の診療計画は、既に褥瘡を有する患者だけでなく、入院時に日常生活の自立度が低い患者につき、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者についても作成すること。
７ 入院料等・栄養管理体制
○栄養管理を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・ 入院時に患者の栄養状態を、医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認すること。
・ 栄養管理手順書について、医師、看護職員、管理栄養士、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制とした内容とすること。
８ 入院基本料
○入院基本料の看護要員数等の検証が適正に行われていないので改めること。
・ 看護師の実勤務時間の算出において、出勤していない時間を誤って算入している。
・ 看護師の実勤務時間の算出において、院外での研修に出席した時間を算入している。
○重症度、医療・看護必要度に係る評価を導く根拠を記録すること。
○療養病棟入院基本料に係る医療区分・ＡＤＬ区分の評価について、不適切な例が認められたので改めること。
・ 医療区分の評価が適切に行われていない。
９ 入院基本料等加算
１ 救急医療管理加算
○救急医療管理加算の算定において、重症と認められない患者について算定している例が認められたので改めること。
○救急医療管理加算の算定において、重篤な状態である根拠を示す記載が不十分である、又は患者の状態が記載されていない例が認められたので改めること。
２ 医療安全対策加算２
○医療安全管理部門の業務並びに安全管理者の具体的な業務内容について整備し、適切に実施の上、その内容を記録すること。
３ 感染防止対策加算２
○保険医療機関の見やすい場所に院内感染防止対策に関する取組事項を掲示すること。
○感染防止対策部門を設置し、当該部門内に感染制御チームを組織すること。
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