個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、関東信越厚生局の医科の個別指導での、医学管理、在宅医療に関する指摘事項をご説明します。 指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
４ 医学管理等
〇医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が見られ、また、判読できない例が認められたので改めること。
この項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。
１ 特定疾患療養管理料
○特定疾患療養管理料の算定において、診療録に療養上の管理内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
○主病を適切に把握していない例が認められたので改めること。
○特定疾患療養管理料の算定において、主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない例が認められたので改めること。
※請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者について算定
２ 特定薬剤治療管理料
〇特定薬剤治療管理料の算定において、診療録に薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
３ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
〇悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に腫瘍マーカー検査の、結果の記載がない。
・ 診療録に治療計画の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
４ 小児特定疾患カウンセリング料
○小児特定疾患カウンセリング料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
５ てんかん指導料
○てんかん指導料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
６ 難病外来指導管理料
○難病外来指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、又は画一的な例が認められたので改めること。
７ 皮膚科特定疾患指導管理料
○ 皮膚科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
８ 外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料
○外来・入院栄養食事指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 栄養指導記録に指導時間の記載がない。
９ 在宅療養指導料
○在宅療養指導料の算定において、診療録に保健師又は看護師への指示事項の記載がない例が認められたので改めること。
10 慢性維持透析患者外来医学管理料
○診療録に記載された特定の検査結果及び計画的な治療管理の要点に一部不備がある。
11 喘息治療管理料
○ピークフローメーターを用いた計画的な治療管理を行っていない例が認められたので改めること。
12 乳幼児育児栄養指導料
○乳幼児育児栄養指導料の算定において、診療録に指導の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
13 生活習慣病管理料
○生活習慣病管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が４月に１回以上交付されていない。
14 ニコチン依存症管理料
○治療管理の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
15 肺血栓塞栓症予防管理料
○肺血栓塞栓症予防管理料を算定するにあたり、関係学会から示されている標準的な管理方法に沿った医学管理が行われていない例が認められたので改めること。
○医学管理の具体的実施内容について記録がない例が認められたので改めること。
16 退院時リハビリテーション指導料
○退院時リハビリテーション指導料の算定において、診療録に指導（又は指示）内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
〇薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載が不十分な例が認められたので改めること。
17 薬剤管理指導料
○薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載がない、又は記載内容の不十分な例が認められたので改めること。
18 診療情報提供料
○診療情報提供料（Ⅰ）の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 紹介に対する単なる返信したものに算定している。
・ 診療録に提供した文書の写しを添付していない。
19 薬剤情報提供料
○薬剤情報提供料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない。
・ 情報提供文書の記載事項が乏しい。
（手帳記載加算）
・ 手帳を持参しない患者に算定している例が見られた。
20 退院時薬剤情報管理指導料
○退院時薬剤情報管理指導料の算定における、薬剤管理指導の内容について、要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。
○退院時薬剤情報管理指導料の算定において、診療録に入院時の持参薬の名称及び確認した結果の要点の記載がない例が認められたので改めること。
５ 在宅医療
１ 往診料
○往診料の算定において、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行っている例が認められたので改めること。
○往診料の算定において、患家の求めに応じた旨の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
２ 在宅患者訪問診療料
○在宅患者訪問診療料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に訪問診療の訪問診療計画の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
３ 在宅患者訪問看護・指導料
○在宅患者訪問看護・指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 訪問看護にあたり看護師に指示した内容の診療録への記載がない、又は記載内容が乏しい。
４ 在宅時医学総合管理料
○在宅時医学総合管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない、又は記載内容が乏しい。
５ 訪問看護指示料
○訪問看護指示書の写しが診療録に添付されていない。
６ 特定施設入居時等医学総合管理料
○ 特定施設入居時等医学総合管理料の算定において、診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載が乏しい例が認められたので改めること。
７ 在宅自己注射指導管理料
○在宅自己注射指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
８ 在宅酸素療法指導管理料
○在宅酸素療法指導管理料について、診療録に当該在宅療養の指示事項、指示内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること。
９ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
○在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
○NYHAⅢ度以上、睡眠時のチェーンストークス呼吸及び無呼吸低呼吸指数２０以上であることの確認が行われずに算定している例が認められた。
10 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
○在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
11 血糖自己測定器加算
○血糖自己測定器加算の算定において、測定記録がない、又は保存していない例が認められたので改めること。
○血糖自己測定器加算の算定において、測定記録に基づく指導が実施されていない例が認められたので改めること。
12 在宅寝たきり患者処置指導管理料
○在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
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