四国厚生支局の個別指導での、医学管理、在宅医療の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、四国厚生支局の医科の個別指導での指摘事項（医学管理、在宅医療）についてご説明を致します。 指摘事項は、四国厚生支局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（四国厚生支局，平成２８年３月）」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�T　保険診療等に関する事項

　４　医学管理等

（１）算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
�@ 特定疾患療養管理料
・ 療養上必要な管理内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
・ 傷病名欄の傷病名について、主病の区別は記載されているが、厚生労働大臣が別に定める疾患以外の疾患を主病と記載している患者に対して算定していた。
�A 特定薬剤治療管理料
・ 測定した薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録へ記載していない例が認められた。
�B 悪性腫瘍特異物質治療管理料
・ 悪性腫瘍であると確定診断がされた患者以外で算定された例が認められた。
・ 腫瘍マーカー検査の結果、治療計画の要点が診療録へ記載されていない例が認められた。
�C 小児特定疾患カウンセリング料
・ 指導内容の要点等カウンセリングに係る概要が診療録に記載されていない例が認められた。
�D 難病外来指導管理料
・ 診療計画及び診療内容の要点を、診療録に記載していない例が認められた。
�E 外来栄養食事指導料
・入院栄養食事指導料
・ 医師は管理栄養士への指示事項を診療録に記載すること。
・ 栄養指導記録は指導を実施した日ごとに作成し、原本は、指導を実施した患者の入院する保険医療機関において保管すること。
�F 糖尿病合併症管理料
・ 医師から看護師への指示事項が診療録に記載されていない例が認められた。
�G 退院時リハビリテーション指導料
・ 指導内容の要点が診療録に記載されていない例が認められた。
�H 診療情報提供料（�T）
・ 紹介先の医療機関を特定せずに、診療状況を示す文書を患者に交付した場合に算定していた。
・ 他の保険医療機関に対して検査又は画像診断の実施を依頼する場合、算定にあたっては、留意事項通知に示された様式又はこれに準じた様式による診療状況を示す文書を添えて依頼すること。
・ 診療録に添付する文書の写しは、患者に交付した文書の写しとすること。
�I 薬剤情報提供料
・ 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない例が認められた。
・ 薬剤に係る主な情報（用法、用量、効能、効果、副作用、相互作用）を文書により提供していない例が認められた。
�J 退院時薬剤情報管理指導料
・ 薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点を診療録（薬剤管理指導料を算定している場合は、薬剤管理指導記録で可）に記載していない例が認められた。
�K 在宅療養指導料
・ 保健師又は看護師への指示事項が診療録に記載されていない例や患者ごとの療養指導記録が作成されていない例が認められた。

（２）診療録への記載が乏しい例が認められたので、必要事項の記載を十分に行うこと。
�@ てんかん指導料
・ 診療計画の要点について、診療録への記載が乏しい例が認められた。
�A 皮膚科特定疾患指導管理料
・ 診療計画及び診療内容の要点について、診療録への記載が乏しい例が認められた。
�B 外来栄養食事指導料
・ 指導時間の栄養指導記録への記載が画一的である例が認められた。
�C がん性疼痛緩和指導管理料
・ 治療計画及び診療内容の要点について、診療録への記載が乏しい例が認められた。
�D 薬剤管理指導料
・ 服薬指導及びその他の薬学的管理指導の記載が画一的、かつ、不十分な例が認められた。

　５　在宅医療

（１）在宅患者診療・指導料
�@ 算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
ア 往診料
・ 定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合に算定していた。
・ 緊急往診加算について、緊急に求められて往診を行った場合とは認められないものに対して算定していた。
イ 在宅患者訪問診療料
・ 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。
・ 患者又はその家族等の署名付きの同意書の作成が無く、診療録に添付していない。
・ 訪問診療を行った日における在宅患者に対する診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所について、診療録に記載していない。
ウ 同一建物居住者訪問看護・指導料
・ 訪問看護・指導計画について、長期間にわたり、毎月同じ内容の計画が作成されていた。
�A 診療録への記載が乏しい例が認められたので、必要事項の記載を十分に行うこと。
ア 往診料
・ 診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載について、不十分な例が認められた。
イ 在宅患者訪問診療料
・ 診療録には、実際の診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所を記載すること。
ウ 同一建物居住者訪問看護
・ 指導料
・ 保険医療機関における日々の訪問看護・指導を実施した患者氏名、訪問場所、訪問時間（開始時刻及び終了時刻）及び訪問人数等を適切に記録し、保管すること。

（２）在宅療養指導管理料
�@ 算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
ア 在宅自己注射指導管理料
・ 初回算定時に、当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）及び指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
イ 在宅自己腹膜灌流指導管理料
・ 指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
ウ 在宅酸素療法指導管理料
・ 当該在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）及び指導内容の要点の診療録への記載がない例が認められた。
エ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
・ 当該在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）、指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
オ 在宅人工呼吸指導管理料
・ 指導内容の要点の診療録への記載がない例が認められた。
�A 診療録への記載が乏しいので、必要事項の記載を十分に行うこと。
ア 在宅自己注射指導管理料
・ 他院において実施された導入前の指導実績の確認が十分に行われていない例が認められた。
イ 在宅寝たきり患者処置指導管理料
・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点の、診療録への記載が不十分な例が認められた。

（３）在宅療養指導管理材料加算
�@ 算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
血糖自己測定器加算
・ 血糖自己測定記録に基づいて指導を行った指導内容の要点を診療録に記載すること。
�A 診療録への記載が乏しいので、必要事項の記載を十分に行うこと。
血糖自己測定器加算
・ 測定方法の確認できる指示内容の診療録への記載が乏しい。

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