個別指導での、処置、手術、麻酔、看護の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、中国四国厚生局の医科の個別指導での指摘事項（精神科専門療法、処置、手術、麻酔、看護、食事、寝具、設備）についてご説明を致します。 指摘事項は、中国四国厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（中国四国厚生局）」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�T　診療に関する事項

　10　精神科専門療法

（１）通院・在宅精神療法について、その要点の、診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（２）通院・在宅精神療法について、当該診療に要した時間の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（３）疾患の原因又は増悪の原因が明確でないものについて、当該患者の家族に対する通院精神療法を算定している例が認められたので改めること。
（４）精神科継続外来支援・指導料については、病状、服薬状況及び副作用の有無等の確認を主とした支援を継続して行う場合を評価するものであるが、当該支援の内容が不十分であるので改めること。
（５）抗精神病特定薬剤治療指導管理料の持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料について、治療計画及び指導内容の要点の、診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（６）重度認知症患者デイ・ケア料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 精神症状及び行動異常が著しい認知症患者（ 「認知症高齢者の日常生活度判定基準」がランクＭに該当するもの）以外の患者に対して算定している。
�A 医師の診療に基づく、患者ごとのプログラムを作成していない。

　11　処置

（１）処置について、指示内容、実施内容、指示した根拠、種類、処置を行う部位等を診療録に記載すること。
（２）頻回の処置を必要とする場合は、診療録に反復実施した必要性及び治療効果の評価の記載を充実すること。
（３）同一の処置を長期漫然と行わず、適宜、有効性の評価、効果の判定を行ない見直し等をするよう留意すること。
（４）創傷処置の算定については、算定の根拠となる処置の面積等の確認ができるように記録をすること。
（５）重度褥瘡処置の算定において、範囲及び部位の状態について診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（６）末梢動脈疾患に伴う足趾の皮膚潰瘍に対して重度褥瘡処置を算定している例が認められたので改めること。なお、当該例に対しては創傷処置を算定すること。
（７）局所陰圧閉鎖処置（入院）について、医師の指示が明確でないまま、看護師が実施している例が認められたので改めること。
（８）人工腎臓について、医学的に診断根拠の乏しい病名を付して障害者等加算を算定している例が認められたので改めること。
例：透析導入と同時又は導入後短期間の患者に対する透析アミロイド症
（９）頭部円形脱毛症に対する皮膚科光線療法において、「区分１赤外線又は紫外線療法」を算定すべきものに、誤って「区分３中波紫外線療法（308 ナノメートル以上 313 ナノメートル以下に限定したもの）」を算定している例が認められたので改めること。
（10）導尿（尿道拡張を要するもの）について、該当しない患者に算定している例が認められたので改めること。
（11）耳垢塞栓除去（複雑なもの）について、耳垢水等を用いない場合に誤って算定している例が認められたので改めること。
（12）消炎鎮痛等処置について、継続的に実施している患者について、適宜、処置の必要性及び治療効果の評価、判定を行い、治療方法の見直しを実施し、診療録に評価、判定の記載等を行い、長期漫然と実施することがないように留意すること。
（13）請求の根拠となる処置内容について、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
例：胃瘻ボタン交換時の画像確認

　12　手術

（１）手術の説明文書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 記載内容が不十分である。
�A 診療録に添付されていない。
（２）手術の算定について、所定点数に含まれている衛生材料（洗浄に使用する生理食塩水）を別に算定している例が認められたので改めること。
（３）マイボーム腺梗塞摘出術として算定するべきところ、結膜結石除去術（多数のもの）として算定している例が認められたので改めること。
（４）輸血に当たっては、「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の一部改正について」（平成 24 年 3 月 6 日薬食発 0306 第 4 号）を遵守するよう努めること。

　13　麻酔

（１）トリガーポイント注射にあたっては、その必要性を十分に考慮した上で使用すること。また、治療効果の判定を行い、漫然と投与することのないよう適正に使用すること。
（２）病名を付与しないまま実施した、トリガーポイント注射の例が見受けられたので改めること。
例：付与された病名が右肩部関節周囲炎の患者に両肩へトリガーポイント注射を実施

�U　看護・食事・寝具・設備に関する事項

　１　看護

（１）看護師等の配置等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 看護職員の勤務時間について、計算方法が誤っている。
�A 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）の勤務計画表の記載もれ。
（２）看護の実施について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 患者の個人記録について、観察した事項、実施した看護の内容の記載が不十分である。
�A 看護業務の計画に関する記録について、看護要員の勤務計画及び業務分担並びに看護師の受け持ち患者割り当て等に関する記録がない。
（３）外出、外泊について、その許可基準が不明確であるので改めること。

　２　食事

特別食に該当しない食事に対して、特別食加算を算定している例が認められたので改めること。

　３　寝具、設備

寝具・設備について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 寝具の交換に関する記録がない。
�A リネン棚にリネン類を詰め込んで収納しており、衛生管理上不適切である。

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　個別指導の指摘事項のコラム

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２　 個別指導の指摘事項（２）：処置、請求事務、診療録
３　 関東信越厚生局の個別指導（１）：診療録 傷病名、初診料
４　 関東信越厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
５　 関東信越厚生局の個別指導（３）：検査、画像診断、投薬
６　 関東信越厚生局の個別指導（４）：手術、麻酔、看護、一部負担金
７　 近畿厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、診療報酬明細書
８　 近畿厚生局の個別指導（２）：基本診療料、医学管理
９　 近畿厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
10　近畿厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、手術、麻酔、院内掲示
11　東北厚生局の個別指導（１）：診療録、電子カルテ
12　東北厚生局の個別指導（２）：傷病名
13　東北厚生局の個別指導（３）：初診料、再診料、外来管理加算
14　東北厚生局の個別指導（４）：医学管理料、診療情報提供料
15　東北厚生局の個別指導（５）：在宅医療、往診料、訪問診療料
16　東北厚生局の個別指導（６）：血液化学検査、腫瘍マーカー
17　東北厚生局の個別指導（７）：禁忌投与、適応外投与、漫然投与
18　東北厚生局の個別指導（８）：注射、リハビリテーション
19　東北厚生局の個別指導（９）：精神科専門療法、処置、麻酔
20　東北厚生局の個別指導（10）：看護、看護記録、看護計画
21　東北厚生局の個別指導（11）：入院時食事療養、入院時生活療養
22　東北厚生局の個別指導（12）：届出事項、掲示事項、一部負担金
23　東海北陸厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、基本診療料
24　東海北陸厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
25　東海北陸厚生局の個別指導（３）：検査、投薬、処置、手術
26　東海北陸厚生局の個別指導（４）：看護、食事、診療報酬明細書
27　中国四国厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、初・再診料
28　中国四国厚生局の個別指導（２）：入院料、医学管理
29　中国四国厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
30　中国四国厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、リハビリ
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32　中国四国厚生局の個別指導（６）：診療報酬請求、一部負担金
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34　四国厚生支局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
35　四国厚生支局の個別指導（３）：画像診断、病理診断、投薬
36　四国厚生支局の個別指導（４）：処置、看護、診療報酬請求