医科の個別指導の厚生局の指摘事項（保険外併用療養費）をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト（保険外併用療養費）をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット（平成28年度版）に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

保険外併用療養費の指導での指摘事項

　１　特別療養環境室料（保険外併用療養費）

□（１）特別療養環境室料の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
　□① 施設要件を満たしていない。具体的には、［ 面積 ・ベッド数（一室当たり・病院当たり）・ 備品（小机、個人用照明、椅子） ・ プライバシー確保 ］
　□② 患者からの同意書について、［ 取得していない ・ 不備がある ］。
　□③ 治療上の必要から特別療養環境室へ入院させた患者について室料を徴収している。
　□④

　２　医療機器の治験（保険外併用療養費）

□（２）医療機器の治験の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
　□① 手術又は処置の前後１週間に行った検査、画像診断を算定している。
　□② 診療報酬上評価されていない手術、処置を算定している。
　□③ 包括点数から、当該治験に係る検査、画像診断の費用を差し引いていない。
　□④ 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
　□⑤ 治験に関わる薬剤の算定区分(保険分と企業分)が明確となっていない。
　□⑥

　３　医薬品（保険外併用療養費）

□（３）医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
　□① 医薬品医療機器等法上の承認を取得後に薬価収載されているものについて、特別料金を徴収している。
　□② 医薬品の主な情報を文書で提供していない。
　□③ 特別料金等の内容を定め又は変更をしようとするときに、地方厚生(支)局長にその都度報告していない。
　□・

　４　先進医療（保険外併用療養費）

□（４）先進医療の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
　□① 必要な届出を行わずに先進医療を実施している。
　　□（例： ）
　□② 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
　　□・文書による同意を取得していない。
　　□・料金の説明が含まれていない。
　　□・届出された実施者以外の者が説明を行っている。
　　□・
　□③ 自費で請求すべき事項を保険請求している。
　□④ 自費請求を明確にしていない(請求書、領収証等)。
　□⑤ 届出している医師以外の者が先進医療に相当する診療を実施する場合は、その費用負担及び請求について適正に取り扱うこと。
　□⑥ 当該先進医療技術の患者適格基準に合致しない患者に対して先進医療を実施し、保険外併用療養費を算定している。
　　□（例： ）

　５　患者申出療養（保険外併用療養費）

□（５）（平成２８年度改定より）患者申出療養の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
　□① 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
　　□・文書による同意を取得していない。
　　□・費用負担についての説明が含まれていない。
　　□・患者又は代諾者の直筆による署名及び押印が行われていない。
　　□・
　□② 自費で請求すべき事項を保険請求している。
　□③ 自費請求を明確にしていない(請求書、領収証等)。
　□④ 当該患者申出療養において設定された患者適格基準に合致しない患者に対して患者申出療養を実施し、保険外併用療養費を算定している。
　　□（例： ）

　６　不適切な請求例

□（６）次の不適切な請求例が認められたので改めること。
　□・

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。

指導監査のコラム

指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

　個別指導のチェックリストのコラム

１　 個別指導の指摘事項（１）：講評、保険医療機関の特徴的事項
２　 個別指導の指摘事項（２）：カルテ
３　 個別指導の指摘事項（３）：傷病名
４　 個別指導の指摘事項（４）：初診料 再診料 入院料 入院基本料
５　 個別指導の指摘事項（５）：特定疾患治療管理料 診療情報提供料
６　 個別指導の指摘事項（６）：在宅医療
７　 個別指導の指摘事項（７）：検査、画像診断、病理診断
８　 個別指導の指摘事項（８）：投薬、注射
９　 個別指導の指摘事項（９）：リハビリテーション
10　個別指導の指摘事項（10）：精神科専門療法、処置
11　個別指導の指摘事項（11）：手術、麻酔、放射線治療
12　個別指導の指摘事項（12）：薬剤
13　個別指導の指摘事項（13）：看護、食事、寝具、設備
14　個別指導の指摘事項（14）：請求事務（診療録等）
15　個別指導の指摘事項（15）：請求事務（医学管理、在宅医療）
16　個別指導の指摘事項（16）：請求事務（検査、投薬等）
17　個別指導の指摘事項（17）：請求事務（処置、手術、麻酔等）
18　個別指導の指摘事項（18）：保険外併用療養費
19　個別指導の指摘事項（19）：一部負担金、保険外負担
20　個別指導の指摘事項（20）：包括評価と診断群分類
21　個別指導の指摘事項（21）：診療報酬の自主返還
22　個別指導の指摘事項（22）：指導での診療報酬の自主返還

　保険医取消の実例紹介のコラム

１　 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２　 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 　保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
４ 　保険医取消の実例：死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
５　 保険医取消の実例：鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
６ 　保険医取消の実例：監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
７　 保険医取消の実例：無診察処方、無診察投薬による取消処分
８　 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期