医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導の対応業務を行っています。
指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が公表した、医科の保険診療確認事項リスト（薬剤、病棟薬剤業務実施加算、薬剤管理指導料、薬剤情報提供料、退院時薬剤情報管理指導料、無菌製剤処理料、保険外併用療養費(医薬品の治験)の部分）をご紹介します。平成30年度改訂版ver.1809に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。
また、個別指導については、以下のコラムもご参考下さい。
１ 個別指導（医科）の上手な対応法
薬剤部門に係る事項
１ 病棟薬剤業務実施加算
□・病棟薬剤業務実施加算１につき、週１回までの算定になっていない。
□・必要な患者に対して、過去の投薬・注射及び副作用発現状況等を患者又はその家族等から聴取していない。
□・インターネットを通じて常に最新の医薬品情報を収集していない。
□・重要な医薬品情報を医療従事者へ周知していない。
□・投薬されている医薬品についての「医薬品緊急安全性情報、医薬品・医療機器安全性情報」を当該患者の診療を担当する医師に対して文書により提供していない。
□・必要な患者に対して、持参薬の有無、薬剤名、規格、剤形等を確認し、服薬計画を書面で医師等に提案していない。また、その書面の写しを診療録に添付していない。
□・注射薬と内用薬とが同時に投与される場合に、投与前に、注射薬と内用薬の間の相互作用の有無等を確認していない（治療上必要な応急の措置として薬剤を投与する場合等を除く）。
□・患者等に対し、特に安全管理が必要な医薬品の説明を投与前に行う必要がある場合に、病棟専任の薬剤師がこれを行っていない。
□・流量又は投与量の計算等が必要な特に安全管理が必要な医薬品の投与に当たって、投与前に病棟専任の薬剤師が当該計算等を行っていない（治療上必要な応急の措置として薬剤を投与する場合等を除く）。
□・病棟薬剤業務日誌を作成していない。
□・病棟薬剤業務日誌を５年間保管していない。
□・専任の薬剤師が、配置されていない病棟がある。
（病棟薬剤業務実施加算１）
□・病棟薬剤業務の実施時間が１週間につき２０時間相当に満たない病棟がある。
（病棟薬剤業務実施加算２）
□・病棟薬剤業務の実施時間が１週間につき２０時間相当に満たない治療室がある。
□・病棟薬剤業務の実施時間に、薬剤管理指導料算定のための業務に要する時間を含めている。
□・［ 医薬品情報管理室を有していない ・ 医薬品情報管理室を有しているが、常勤の薬剤師が配置されていない ］。
２ 薬剤管理指導料
□（１）薬剤管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・薬剤師が医師の同意を得ていない。
□・医師の同意を省略できる場合において、医師が薬剤管理指導を不要としたときの取扱いが明確になっていない。
□・算定日を診療報酬明細書の摘要欄に記載していない。
□・薬剤管理指導の実施日と診療報酬明細書上の実施日が異なっている。
□・[ 相互作用 ・ 重複投薬 ・ 配合変化 ・ 配合禁忌 ]について薬学的管理指導が行われていない。
□・[ 投与量 ・ 投与方法 ・ 投与速度 ]について薬学的管理指導が行われていない。
□・患者の状態を適宜確認することによる効果・副作用に関する状況把握が行われていない。
□（２）薬剤管理指導料１について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されていない患者に対して算定している。
□・特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品について算定している。
□・特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬学的管理指導を行っていない患者について算定している。
□・特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬剤管理指導記録に服薬指導及びその他の薬学的管理指導の内容を記載していない。
□（３）薬剤管理指導料２について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・医薬品が投薬又は注射されていない患者に対して算定している。
□（４）麻薬管理指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・麻薬の投薬又は注射が行われていない患者に対して算定している。
□・投与される麻薬の服用に関する注意事項等に関し必要な薬学的管理指導を行っていない患者について算定している。
□・薬剤管理指導記録に次の事項を記載していない。
□・麻薬の服薬状況
□・疼痛緩和の状況
□・麻薬に係る患者への指導事項
□・麻薬に係る患者からの相談事項
□・その他の麻薬に係る事項
□（５）薬剤管理指導記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・次の事項を記載していない。
□・患者の氏名
□・生年月日
□・性別
□・入院年月日
□・退院年月日
□・診療録の番号
□・投薬・注射歴
□・副作用歴
□・アレルギー歴
□・薬学的管理指導の内容
□・患者への指導事項
□・患者からの相談事項
□・薬剤管理指導の実施日
□・記録の作成日
□・その他の事項（ ）
□・最後の記入の日から３年間保存していない。
□・薬剤管理指導記録と当該記録に添付が必要な文書等を速やかに照合・確認できるよう管理体制を整備していない。
□・薬学的見地から患者管理及び指導を行うに当たり、担当薬剤師による患者の基礎情報収集及び整理が不十分である。
□・薬学的管理指導を行うに当たり、担当薬剤師による患者の基礎情報収集及び整理により一層努めること。
□・薬剤管理指導記録の内容が、[ 処方の変更 ・ 服薬に関する注意事項 ]等に限定されており、“薬学的管理”に係る事項の記録が不十分である。
□・薬剤管理指導記録の[ 書式 ・ 管理体制 ]を今後検討すること。
□・薬剤管理指導記録の保管状況を改善すること。
□・薬剤管理指導記録を電磁的に保存する場合において、[ 真正性 ・ 見読性 ・ 保存性 ]を確保できない場合は、紙媒体を用いて保存すること。
□・薬剤管理指導記録の内容が判読困難である。
□・薬剤管理指導記録について、[ 修正液 ・ 塗りつぶし ・ 貼紙 ]により修正しているため、修正前の記載内容が判別できない。
３ 薬剤情報提供料
□（１）薬剤情報提供料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・入院中の患者について算定している。
□・処方箋を交付した患者について算定している。
□・処方した［ 薬剤の ・ 薬剤のうち一部の薬剤の ］名称等に関する主な情報を文書により提供していない。
□・処方の内容に変更がないにもかかわらず、月２回以上算定している。
□・処方の内容の変更が処方日数のみであるにもかかわらず、月２回以上算定している。
□・同一日に２以上の診療科で診療された場合について、２回以上算定している。
□・当該処方に係る全ての薬剤のうち、主な情報を文書により提供していない薬剤がある。
□・次の事項の主な情報を文書により提供していない。
□・処方した薬剤の名称
□・用法
□・用量
□・効能、効果
□・副作用
□・相互作用
□・複数の効能又は効果を有する薬剤について、患者の病状に応じた情報を提供していない。
□・薬剤情報を提供した旨を診療録に記載していない。
□（２）薬剤情報提供料の手帳記載加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
□・「お薬手帳」に[ 処方した薬剤の名称 ・ 保険医療機関名 ・ 処方年月日 ]を記載していない。
□・処方の内容に変更がないにもかかわらず、月２回以上算定している。
□・薬剤情報提供料を算定した患者に対して一律に算定している。
４ 退院時薬剤情報管理指導料
□・入院中に使用した主な薬剤の名称に関して「お薬手帳」に記載していない。
□・入院中に副作用が発現した薬剤の[ 名称 ・ 投与量 ・ 当該副作用の概要・ 投与継続の有無 ・ 転帰 ]を患者の手帳に記載していない。
□・入院期間が通算される再入院に係る退院時に算定している。
□・入院時に医薬品の服薬状況及び薬剤服用歴を確認していない。
□・入院時に患者が持参している医薬品等の名称等及び確認した結果の要点を診療録に記載していない。
□・退院に際して、退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導の要点を分かりやすく「お薬手帳」に記載していない。
□・退院後の療養を担う保険医療機関での投薬又は保険薬局での調剤に必要な服薬の状況及び投薬上の工夫に関する情報について、「患者の手帳」に記載していない。
□・退院に際して、入院時に患者が持参した医薬品の服用状況等について保険薬局から提供を受けた場合に、当該保険薬局に対して当該患者の入院中の使用薬剤や服薬の状況等について情報提供していない。
□・当該指導料を算定した場合に、薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点を診療録(薬剤管理指導料を算定している場合は、薬剤管理指導記録で可)に記載していない。
５ 無菌製剤処理料
□・無菌製剤処理を行っていないにもかかわらず算定している。
□・閉鎖式接続器具を使用した場合に当該器具の製品名及び数量を無菌製剤処理に関する記録に記載していない。
６ 保険外併用療養費(医薬品の治験)
□・診療報酬明細書への記載を記載要領どおりに行っていない。
□（［ 「特記事項」欄に「（薬治）」 ・ ］の記載がない。）
□・治験依頼者の依頼による治験において、治験実施期間中に行った[ 検査 ・ 画像診断]を保険請求している。
□・治験依頼者の治験において、［ 被験薬の予定される効能又は効果と同様の効能又は効果を有する医薬品 ・ 当該治験の被験薬及び対照薬 ］の投薬・注射に要する費用を保険請求している。
□・自ら治験を実施する者による治験において、被験薬及び対照薬に係る投薬及び注射に要する費用を保険請求している。
□・「治験実施期間」の理解が誤っている。
□・患者に対しての説明と同意を適切に実施していない。
□・治験に関わる費用について、診療報酬請求分と企業への請求分の区分が明確でない。
７ その他の事項
□（１）院外処方箋の交付に際し、いわゆる患者誘導とも疑われかねない掲示等が認められたので改めること。
□（２）院外処方箋のＦＡＸ送信コーナーに置かれている薬局一覧リスト（又はイラストマップ）について、薬剤師会会員のみ掲載されているので、掲載されている薬局以外にも電送可能である旨を明示すること。
□（３）当該医療機関内での医薬品の採用について、後発医薬品の使用促進に積極的に取り組むこと。
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指導監査のコラム
医科の指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。
保険診療の確認事項リストのコラム
１
保険診療確認事項リスト（１）：診療録、傷病名
２
保険診療確認事項リスト（２）：基本診療料（初診料）
３
保険診療確認事項リスト（３）：医学管理（特定疾患治療管理料）
４
保険診療確認事項リスト（４）：在宅医療（訪問診療料）
５
保険診療確認事項リスト（５）：検査、画像診断、病理診断
６
保険診療確認事項リスト（６）：投薬、注射、薬剤料
７
保険診療確認事項リスト（７）：リハビリテーション
８
保険診療確認事項リスト（８）：精神科専門療法、処置、手術
９
保険診療確認事項リスト（９）：薬剤（薬剤管理指導料）
10
保険診療確認事項リスト（10）：看護、食事、寝具
11
保険診療確認事項リスト（11）：管理、請求事務、施設基準
12
保険診療確認事項リスト（12）：包括評価（DPC）
保険医取消の実例紹介のコラム
１ 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２ 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
４ 保険医取消の実例：死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
５ 保険医取消の実例：鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
６ 保険医取消の実例：監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
７ 保険医取消の実例：無診察処方、無診察投薬による取消処分
８ 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期
９ 保険医取消の実例：個別指導の中断、中止、監査での取り消し
10 保険医取消の実例：架空請求の情報提供での保険医の取り消し
11 保険医取消の実例：廃止した医院への個別指導を経ない監査
12 保険医取消の実例：患者の情報提供による個別指導