医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導の対応業務を行っています。
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ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が公表した、医科の保険診療確認事項リスト（リハビリテーション、疾患別リハビリテーション、リハビリテーション総合計画評価料、計画提供料、目標設定等支援・管理料、摂食機能療法、リハビリテーション料、リンパ浮腫複合的治療料の部分）をご紹介します。平成30年度改訂版ver.1809に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。
また、個別指導については、以下のコラムもご参考下さい。
１ 個別指導（医科）の上手な対応法
リハビリテーション
１ 疾患別リハビリテーション
□① 実施体制
□・従事者１人１日当たりの実施単位数を適切に管理していない。
□（具体的には、リハビリテーションに従事する職員１人ごとの毎日の訓練実施終了患者の一覧表を作成していない 等）
□・職員１人当たりの実施単位が［ 理学療法士 ・ 作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・従事者 ］［ １人１日につき２４単位 ・ １週間で１０８単位
］を超過している。
□② リハビリテーション実施計画
□・実施計画書を作成していない。
□・実施計画書の内容［ に不備がある ・ が画一的である ・ に空欄がある ］。
□・［ 開始時に ・ ３か月毎に ］患者に対して実施計画を説明していない。
□・［ 開始時の ・ ３か月毎の ］実施計画の説明の要点を診療録に記載していない。
□③ 機能訓練の記録
□・機能訓練の内容の要点について診療録等への記録が［ ない ・ 画一的である ・不十分である ]。
□・機能訓練の開始時刻及び終了時刻の診療録等への記載が［ ない ・ 画一的である]。
□・機能訓練の開始時刻及び終了時刻の記載が患者毎の実施記録又は診療録と、リハビリテーション従事者毎に管理した実施記録の時刻が一致していない。
□④ 適応及び内容
□・医学的にリハビリテーションの適応に乏しい患者に実施している。
□・対象疾患に該当するとした診断根拠が確認できない。
□例：運動器不安定症の診断根拠が確認できない運動器リハビリテーション。
□例：高次脳機能障害の診断根拠が確認できないリハビリテーション
□・対象疾患以外の患者に対して算定している。
□・医学的に最も適当な区分とは考えられない区分で算定している。
□ 例：他の疾患別リハビリテーション料等の対象となる患者に対して廃用症候群リハビリテーション料[H001-2]を算定している。
□ 例：（ ）リハビリテーション料の対象となる患者に対して（ ）リハビリテーション料を算定している。
□・実施した内容がリハビリテーションではないものについて、算定している。
□ 例：リハビリテーションのための計測のみを行ったものについて、算定している。
□ 例：実態として処置（［ 消炎鎮痛等処置（マッサージ、温熱療法を含む） ・介達牽引 ・ ］）[J119][J118]とみなされるものについて算定している。
□ 例：看護師が病棟で実施した拘縮予防処置をリハビリテーションとして算定している。
□ 例：運動器リハビリテーション料[H002]について、実用的な日常生活における諸活動の自立を図る目的以外の内容(スポーツのフォームの矯正等)で算定している。
□ 例：基本的動作訓練としての歩行訓練、座位保持訓練等のみで、疾患別リハビリテーション料を算定している。
□ 例：単なる離床目的で車椅子上での座位を取らせた場合について、算定している。
□⑤ 実施時間
□・訓練時間が20分に満たないものについて算定している。
□⑥ 患者1 人当たりの算定単位の超過
□・患者１人につき１日合計６単位を超えて(別に厚生労働大臣が定める患者については９単位を超えて)算定している。
□⑦ 標準的算定日数を超えて継続してリハビリテーションを行う患者（｢注４｣に規定する場合を除く）について、
□・継続することとなった日を診療録に記載していない。
□・リハビリテーション実施計画［ を作成していない ・ を患者又は家族に説明の上交付していない ・ の写しを診療録に添付していない ］。
□⑧ リハビリテーションの起算日
□・起算日が医学的に妥当ではない。
□例：脊椎疾患等の慢性的な疾患について、発症日を十分に確認しないまま、新たな疾患としてリハビリテーションを実施している。
□・標準的算定日数を経過する毎に対象疾患を変更している。
□・同じ疾病のリハビリテーションを継続して行う場合に、発症日をリセットしている。
□⑨ ［ 脳血管疾患等 ・ 運動器 ］リハビリテーション [H001][H002] について、医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士以外の従事者が実施するに当たり、［
医師又は理学療法士の事前指示がない ・ 当該療法を実施後、医師又は理学療法士に報告していない ・ 事後報告に監視実施記録を利用する場合に報告を受けた者が確認した記録がない
］。
□⑩ 「廃用症候群」に対して廃用症候群リハビリテーション [H001-2] を実施するに当たり、［ FIM又はBIを評価していない ・ 「廃用症候群に係る評価表」の写しを診療録（又は診療報酬明細書）に添付していない
］。
□⑪ 特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、標準的算定日数を超えて継続してリハビリテーションを行う患者について、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断できない例であるにもかかわらず、月１３単位を超えて算定している。
□⑫ リハビリテーション実施時に患者が要介護被保険者かどうか確認していない。要介護被保険者に対する疾患別リハビリテーションの算定区分が間違っている。
□⑬ 早期リハビリテーション加算について、手術を実施したもの及び急性増悪したものを除いて算定できない患者に対して算定している。
□⑭ 初期加算について、手術を実施したもの及び急性増悪したものを除いて算定できない患者に対して算定している。
２ リハビリテーション総合計画評価料
□・リハビリテーション総合実施計画が定められた様式に準じていない。
□・リハビリテーション総合実施計画を患者に説明していない。
□・リハビリテーション総合実施計画書を患者に交付していない。
□・リハビリテーション総合実施計画書の写しを診療録に添付していない。
□・リハビリテーション総合実施計画書について、[ 理学療法士 ・ ]が単独で作成し、多職種で共同して作成していない。
□・リハビリテーション総合実施計画書の記載内容が［ 画一的である ・ 不十分である・ 空欄がある ］。
□・リハビリテーション総合実施計画書において目標についての記載が［ ない ・ 不十分である ］。
□・リハビリテーション総合実施計画書として「別紙様式21の６」（又はこれに準じた様式）を使用しているが、［ 必須項目 ・ 選択項目 ］の記載がない。
□・回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する患者について、[ 身長 ・ 体重・ BMI ・ 栄養補給方法等に基づく患者の栄養状態の評価
]の記載がない。
□・［看護職、 ］の氏名の記載がない。
□・リハビリテーション総合実施計画書に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行っていない。
□・リハビリテーション総合計画評価料１について、介護保険リハビリテーションの利用を予定している患者に対して脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料または運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを行った場合に算定している。
□・リハビリテーションが開始されてから評価ができる期間に達しているとは考え難い場合で算定している。
３ リハビリテーション計画提供料
□・リハビリテーション実施計画又はリハビリテーション総合実施計画書を、別紙様式21の６を用いて作成していない。
□・リハビリテーション計画提供料１について、要介護認定を申請中又は介護保険法第62条に規定する要介護被保険者等であるものの、介護保険によるリハビリテーションへの移行を予定していない患者について算定している。
□・リハビリテーション計画提供料１について、直近３月以内に目標設定等支援・管理料を算定している場合に、目標設定等支援・管理シートを併せて提供していないにもかかわらず算定している。
□・リハビリテーション計画提供料２について、他の保険医療機関に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
□・区分を誤って算定している。本来（ ）で算定すべきものについて、（ ）で算定している。
４ 目標設定等支援・管理料
□・要介護被保険者でない患者について算定している。
□・初回ではないにもかかわらず、初回の場合の点数を算定している。
□・目標設定等支援・管理シートを作成していない。
□・目標設定等支援・管理シートを患者に交付していない。
□・目標設定等支援・管理シートの写しを診療録に添付していない。
□・目標設定等支援・管理シートについて、[ 理学療法士 ・ ]が単独で作成し、多職種で共同して作成していない。
□・目標設定等支援・管理シートの記載内容が不十分である。
□・患者に対して目標設定等支援・管理シートに基づいた説明を行っていない。
□・目標設定等支援・管理シートに基づいた説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて、診療録に記載していない。
５ 摂食機能療法
□・発達遅滞、顎切除、舌切除の手術又は脳卒中等による後遺症により摂食機能に障害がある場合に当たらない患者に、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下を確認しないで算定している。
□・実施計画を作成していない。
□・定期的に摂食機能検査をもとにした効果判定を行っていない。
□・治療開始日を診療録に記載していない。
□・毎回の訓練内容を診療録に記載していない。
□・毎回の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を診療録等に記載していない。
□・摂食機能療法１について、訓練時間が３０分に満たないものについて算定している。
□・摂食機能療法２について、脳卒中の発症から１５日を経過した後に算定している。
□・経口摂取回復促進加算（１･２）
□・多職種によるカンファレンスが月に１回以上行われていない。
□・リハビリテーションの効果や進捗について診療録に記載していない。
□・退院後等のリハビリテーションを担う他の保険医療機関等の医師及びその他職種に対し、［ 患者の嚥下機能の状態 ・ 患者又は家族等への説明及び指導の内容
］の情報提供をしていない。
６ リハビリテーション料
□・対象とならない患者に対して、算定している。
□・［ がん患者リハビリテーション ・ 認知症患者リハビリテーション ］を行う際に、リハビリテーション総合計画評価料を算定していない。
□・（難病患者）個々の患者に応じたプログラムを作成していない。
□・[(障害児(者))リハビリテーション実施計画・(がん、認知症)リハビリテーション計画]を作成していない。
□・［ 障害児（者）リハビリテーション ・ がん患者リハビリテーション ］を実施するに当たり、［ 開始時に ・ ３か月毎に ］患者又はその家族に対して［
実施計画の内容を説明していない。 ・ その要点を診療録に記載していない。］
□・［ 機能訓練の内容の要点 ・ 実施時刻（開始時刻と終了時刻） ］の記録を診療録等に記載していない。
７ リンパ浮腫複合的治療料
□・対象とならない患者に対して、算定している。
□・弾性着衣又は弾性包帯による圧迫、圧迫下の運動、用手的リンパドレナージ、患肢のスキンケア及び体重管理等のセルフケア指導等を適切に組み合わせていない。
□・複合的治療を４０分以上行った場合に該当しないにもかかわらず、「「１」重症の場合」を算定している。
□・［ 機能訓練の内容の要点 ・ 実施時刻（開始時刻と終了時刻） ］の記録を診療録等に記載していない。
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指導監査のコラム
医科の指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。
保険診療の確認事項リストのコラム
１
保険診療確認事項リスト（１）：診療録、傷病名
２
保険診療確認事項リスト（２）：基本診療料（初診料）
３
保険診療確認事項リスト（３）：医学管理（特定疾患治療管理料）
４
保険診療確認事項リスト（４）：在宅医療（訪問診療料）
５
保険診療確認事項リスト（５）：検査、画像診断、病理診断
６
保険診療確認事項リスト（６）：投薬、注射、薬剤料
７
保険診療確認事項リスト（７）：リハビリテーション
８
保険診療確認事項リスト（８）：精神科専門療法、処置、手術
９
保険診療確認事項リスト（９）：薬剤（薬剤管理指導料）
10
保険診療確認事項リスト（10）：看護、食事、寝具
11
保険診療確認事項リスト（11）：管理、請求事務、施設基準
12
保険診療確認事項リスト（12）：包括評価（DPC）
保険医取消の実例紹介のコラム
１ 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２ 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
４ 保険医取消の実例：死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
５ 保険医取消の実例：鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
６ 保険医取消の実例：監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
７ 保険医取消の実例：無診察処方、無診察投薬による取消処分
８ 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期
９ 保険医取消の実例：個別指導の中断、中止、監査での取り消し
10 保険医取消の実例：架空請求の情報提供での保険医の取り消し
11 保険医取消の実例：廃止した医院への個別指導を経ない監査
12 保険医取消の実例：患者の情報提供による個別指導