厚生局の個別指導での、皮膚科軟膏処置、皮膚科処置の指摘事項です。指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

ここでは、厚生局の医科の個別指導での指摘事項（精神科専門療法、処置、皮膚科処置、皮膚科軟膏処置、皮膚科光線療法、皮膚レーザー照射療法、いぼ冷凍凝固法、手術）をご説明します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２９年２月）」に基づいています。

厚生局の個別指導に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

　【コラム】個別指導と監査の上手な対応法

11　精神科専門療法

　１　入院精神療法

�@入院精神療法の算定にあたり、実施時間が診療録と診療報酬明細書との間で一致していない例が認められたので改めること。

　２　通院・在宅精神療法

�@当該療法の要点の診療録への記載が不十分なので改めること。

�A診療録に当該療法の要点記載が画一的なものが認められたので、患者個々の内容を具体的に記載すること。

�B通院精神療法の算定にあたり、診療録に当該診療に要した時間が記載されていない例（終了時刻の記載がない）が認められたので改めること。

�C対象患者に対する危機介入、対人関係の改善、社会適応能力の向上を図るための指示、助言等にかかる診療録への要点記載の充実を図ること。

　３　標準型精神分析療法

�@診療録に記載されている診療時間が一律に記載されているので、実際に要した時間を記載すること。

�A算定要件を満たさない標準型精神分析療法が認められたので改めること。

　４　心身医学療法

�@算定要件を満たさない心身医学療法が認められたので改めること。

　５　精神科デイ・ケア

�@精神科デイ・ケアの要点及び診察時間の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。

�A精神科デイ・ケア実施時の診療録の所見記載が乏しいものが認められたので、記載の充実を図ること。（医師法で禁止されている無診察治療と誤解されかねないので注意すること。）

　６　精神科訪問看護・指導料

�@複数の保健師等により精神科訪問看護が行われた場合の加算を算定する場合は、複数の保健師等で行った旨を記録に残すこと。

�A算定にあたり、保健師等による医師の指示に基づき行った指導の内容の要点並びに精神科訪問看護・指導を実施した際の開始時刻及び終了時刻を記載した記録とは別に、保険医療機関における日々の精神科訪問看護・指導を実施した患者氏名、訪問場所、訪問時間（開始時刻及び終了時刻）及び訪問人数等についての記録を適切に整備すること。

　７　精神科訪問看護指示料

�@交付した精神科訪問看護指示書の日常生活自立度の記載がないものが認められたので改めること。

�A患者又はその家族の同意を得た旨を診療録に明確に記載すること。また、精神訪問看護指示書には留意事項及び指示事項を具体的に記載すること。

　８　抗精神病特定薬剤治療指導管理料

�@診療録に治療計画及び指示内容の要点記載がないものが認められたので改めること。

�A抗精神病特定薬剤治療指導管理料の１．持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料について、診療録に治療計画を具体的に記載すること。

12　処置

　１　一般処置

�@　創傷処置
ア　処置の範囲を診療録に記載する等、算定根拠が明確になるように改めること。
イ　処置部位の診療録記載が不十分な例が認められたので改めること。

�A　内視鏡下気管支分泌物吸引
ア　診療記録から見て当該処置の必要性がないものに算定しているものが認められたので改めること。

�B　人工腎臓
ア　透析の開始・終了時間を適切に管理すること。

　２　皮膚科処置

�@　皮膚科軟膏処置
ア　算定根拠が分かるよう診療録等にその範囲（部位、大きさ、面積）を明確に記載すること。

�A　皮膚科光線療法
ア　皮膚科光線療法（赤外線又は紫外線療法）について、５分以上行った旨を診療録に記載するよう努めること。

�B　皮膚レーザー照射療法
ア　治療部位の診療録記載が不十分な例が認められたので改めること。

�C　いぼ冷凍凝固法
ア　診療録に皮膚の状態、治療経過がわかるよう明確に記載すること。

　３　耳鼻咽喉科処置

�@　ネブライザー
ア　ネブライザー実施時に使用した薬剤名を診療録に記載すること。

�A　超音波ネブライザー
ア　診療録に使用した薬剤名の記載がないものが認められたので改めること。

　４　整形外科的処置

�@　消炎鎮痛等処置
ア　医師の指示、実施した療法の診療録記載について不十分な例が認められた。無診察診療と疑われかねないので、医師の指示を明確にして記載の充実を図ること。

13　手術

　１　手術料

�@　結膜下異物除去術
ア　白内障術後にかかる一連の抜糸について、結膜下異物除去術として算定している例が認められたので改めること。

�A　経皮的シャント拡張術・血栓除去術
ア　経皮的シャント拡張術・血栓除去術について、算定要件に留意すること。

　２　輸血料

�@　輸血管理料
ア　輸血管理料１について、説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改めること。

�A　術中術後自己血回収術
ア　術中術後自己血回収術（自己血回収器具によるもの）について、開心術及び大血管手術並びにその他無菌的手術において、出血量が600mL 以上でない場合に算定しているものが認められたので改めること。

　３　その他

�@手術について、手術部位、面積等の診療録記載が不十分な例が認められたので改めること。特に顔皮膚腫瘍に係る摘出術にあっては、保険適応の手術である旨の判別ができるよう、手術部位等を診療録に明確に記載すること。

�A診療録への手術所見の記載が乏しい例が認められたので改めること。

�B手術に係る患者へ交付する説明文書（同意を含む。）について、当該手術の内容、合併症及び予後等を明確に記載し、その写しを診療録に添付すること。

�C手術を行う際、侵襲を伴う検査を行う際は、患者に対し文書で説明のうえ交付するとともに、その写しを診療録に添付するよう努めること。

個別指導に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導の対応方法を弁護士がアドバイスします。