個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、保険医療機関への個別指導（医科）での東北厚生局の指摘事項（初診料、再診料、入院料）をご説明します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２９年２月）」に基づいています。
保険医療機関への個別指導に臨む医師の方は、指導に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
３ 基診療料
１ 初・再診料
①初診料について、次の事例が認められたので改めること。
ア 初診料について、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合に、初診として取り扱った例
イ 予防接種を希望して来院した患者について、初診料を算定していた例
②再診料について、次の事例が認められたので改めること。
ア 電話等による再診について、診療録に医師の治療上必要な指示内容の記載が乏しい例
イ 電話等による再診料の算定において、治療上の意見を求められた旨を診療録に記載していない例
ウ 再診料について、再診の際検査の必要性を認め、後日検査のみで受診した日に算定している例
エ 同日再診として、同一日２回目の受診の際に再診料を算定している例（予定された２回目の受診の場合は算定できない。）
オ 一連の診療行為であるにもかかわらず、不適切に算定された同日再診料の例
カ 特別養護老人ホームの入所者に対して当該施設の配置医師が診療（特別の必要があって行う診療を除く。）を行った場合について、再診料等を算定できないにもかかわらず、算定している例
③外来管理加算
ア 患者本人が受診せず、やむを得ない事情で看護にあたっている家族等から症状を聞いて薬剤を投与した場合には算定できないので改めること。
イ 診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点記載がないもの又は不十分なものが認められたので改めること。なお、当該加算を算定する場合、算定要件を確認のうえ、診療録に算定する旨を記載し、事務部門への指示を明確にすること。
ウ 電話等による再診時に外来管理加算を算定しているので改めること。
エ 外来管理加算は、処置、リハビリテーション等を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものであるが、脳波検査、リハビリテーション又は消炎鎮痛等処置を実施した日に当該加算を算定しているので改めること。
④地域包括診療加算
ア 当該加算の初回算定時に患者の署名付きの同意書を作成しておらず、算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
イ 地域包括診療加算の算定にあたり、患者の同意書の管理を適切に行うこと。
２ 入院料
①入院診療計画について、次の事例が認められたので改めること。
ア 入院診療計画における患者への説明に用いた文書（入院診療計画書）について、関係職種（主治医以外の担当者名）欄に氏名が記載されていない例
イ 入院診療計画書のその他（看護計画、リハビリテーション等の計画）の記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものになっていない例
②栄養管理体制
ア 栄養管理計画に栄養食事相談に関する事項を記載すること。
イ 特別な栄養管理の必要があると医学的に判断されているにもかかわらず、栄養管理計画を入院７日以内に作成していない例が認められたので改めること。
③療養病棟入院基本料
ア 療養病棟入院基本料A から療養病棟入院基本料F のいずれかを算定した場合に、定期的（少なくともに月１回）に患者又はその家族に対して交付することとされている「患者の病状や治療内容等の入院療養の状況及び各区分への該当状況」の文書については「医療区分・ADL
区分に係る評価票」の写しを利用する場合であっても、診療録に貼付するべき書類であることに留意し、交付状況等が分かるよう写しを保管すること。また、やむを得ず定期的に交付できなかった場合は、その理由を診療録等に記録すること。
イ 診療報酬明細書に記載されている療養病棟入院基本料の区分と「医療区分・ADL 区分に係る評価票」の区分が相違している（評価票での区分はG であるが診療報酬の請求は区分D
となっている）例が認められたので、請求誤りがないよう改めること。
ウ 療養病棟入院基本料の「医療区分・ADL 区分に係る評価票」の医療区分３「35．１日８回以上の喀痰吸引を実施している状態」について、看護記録に喀痰吸引の実施回数を明確に記載すること。
④有床診療所入院基本料
ア 有床診療所入院基本料の算定につき、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制について、別に厚生労働大臣が定める基準に適合していることを確認し、基準に適合する資料等を整備すること。
イ 院内感染防止対策委員会と医療安全管理委員会が設置されているが、隔月の開催となっており、それぞれの委員会が、月１回程度、定期的に開催されていないので改めること。
ウ 感染情報レポートが週１回程度作成されていないので改めること。
エ 有床診療所入院基本料の算定にあたっては、「基本診療料の施設基準及びその手続きに関する取り扱いについて（平26.3.5 保医発0305 第１号）」別添２による院内感染防止対策の基準及び褥瘡対策の基準に留意すること。
オ 有床診療所療養病床入院基本料の算定について、医療区分の判定にあたり、「31．褥瘡に対する治療を実施している状態（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２カ所以上に認められる場合に限る）」を適用する場合は、部位、大きさ、深度等の褥瘡の程度を診療録に記載すること。
３ 入院基本料等加算
①入院基本料等加算について、次の事例が認められたので改めること。
ア 臨床研修病院入院診療加算の算定にあたり、研修医の診療録の記載にかかる指導医の指導内容の記載又は承認がない例
イ 救急医療管理加算１について、加算対象の状態ではない患者に対して算定している例
ウ 退院調整加算の退院支援計画について患者又は家族に説明・交付した内容を診療録に貼付又は記載していない例
保険医療機関の個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。