14日後付け処方せんの情報提供（不正請求）での個別指導、監査の実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、14日後付けの処方せんの情報提供により個別指導となり、不正請求を自認し監査となり保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いとなった実例をご紹介します。令和元年９月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法

14日後付け処方せんの情報提供での個別指導、監査の実例

　１　監査に至る経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　14日後付け処方せんの情報提供

平成29年８月３日及び同月17日、医院を受診した患者の家族から近畿厚生局兵庫事務所に対し、慢性疾患で月に１回受診し、その際に14日分の薬剤の処方せんを２枚もらっているが、２枚のうち１枚は交付日が14日後の日付になっている旨の情報提供があった。

２　不正請求の自認、指導の中断

平成30年１月19日、個別指導を実施し、上記の情報提供内容について確認したところ、当該保険医療機関の開設管理者である保険医から、複数の慢性疾患の患者について、実際には月に１回しか来院していないにもかかわらず、来院日に加え14日程度経過した日に診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた旨の申述があった。このことから、当該保険医療機関では複数の患者について、実際には行っていない保険診療を行ったものとし、診療報酬を不正に請求していた疑いが生じたものの、指導対象患者の診療録を持参しておらず、上記の疑義の詳細が確認できないことから個別指導を中断した。

３　保険医療機関の廃止届

平成30年１月31日、当該保険医療機関から同月23日を廃止日とする保険医療機関廃止届が提出された。

４　監査への移行

以上のことから、平成30年３月16日から平成31年２月１日まで計８日間の監査を実施した。

　２　取消処分及び取消相当の主な理由

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

【再指定等】
原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

【根拠条文】
○　保険医療機関の指定の取消
　　　健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
○　保険医の登録の取消
　　　健康保険法第81条第１号及び第３号

　３　診療報酬の不正請求金額

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成29年４月分から平成29年９月分までのレセプトのうち以下のとおりです。

・　不正請求金額　33名分　144件　456,933円

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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