子供の診療の不正請求（架空請求・付増請求）の個別指導、監査の実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、子供の診療についての不正請求（架空請求・付増請求）の情報提供が患者からあり、個別指導が実施され監査となり、保険医療機関・保険医の取消処分となった実例をご紹介します。令和元年７月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法

子供の診療での不正請求（架空請求・付増請求）の実例

　１　監査に至る経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　患者からの具体的な不正の情報提供

平成27年８月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。
また、その理由を尋ねたところ、大人は３割負担だが、子供だと２割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。

２　個別指導の中断

平成29年７月19日、個別指導を実施したところ、医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。

３　不正請求の自認、監査への移行

平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年１月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

　２　取消処分の主な理由

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおりです。

１　架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

【再指定等】
原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

【根拠条文】
○　保険医療機関の指定の取消
　　　健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
○　保険医の登録の取消
　　　健康保険法第81条第１号及び第３号

　３　診療報酬の不正、不当請求金額

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年２月分から平成29年７月分までのレセプトのうち以下のとおりです。

・　不正請求金額　21名分　74件　1,203,150円
・　不当請求金額　６名分　76件　　421,840円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

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