個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、保険診療の医科の個別指導での、処置、手術、麻酔、病理診断、看護、診療録の様式、届出事項、院内掲示、一部負担金等に関する指摘事項をご説明します。
指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、保険診療の指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
11 精神科専門療法
○通院・在宅精神療法の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療録における要点の記載がない、又は記載内容が乏しい。
・ 診療録に当該診療に要した時間の記載がない。
・ 当該療法の要した時間の記載が画一的である。
○精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケアの算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療に要した時間が明確に記載されていない。
・ 診療計画書の記載内容が不十分である。
○精神科作業療法について、当該療法を実施した日に医師の診療がない例が認められたので改めること。
○持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料の算定において診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載に不備があるので改めること。
12 処置
○消炎鎮痛等処置の算定において、漫然と実施されている例が認められたので改めること。
○皮膚科軟膏処置を算定しているものについて、処置した範囲を診療録に記載していないので改めること。
○膀胱洗浄について、薬液注入の費用を別に算定している例が認められたので改めること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 創傷処置において、範囲・部位の記載を誤っている
13 手術
○手術に係る算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 手術内容の必要事項が記録されていない。
・ 処置で算定すべきものについて、手術として算定している。
・ 麻酔薬の使用量の記載が漏れている。
・ 手術記録に手術時間の記載がない。
・ 必要性の乏しい患者に対して輸血を実施している。
○手術において、術式等の記載がない事例が認められたので改めること。
○輸血について、輸血の必要性、危険性を患者等に対して説明した文書の記載内容を充実させること。
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 実際には処置であるにもかかわらず手術として算定
14 麻酔
○麻酔記録について、患者氏名の記載がない事例が認められたので適切に記載するよう改めること。
○施設基準として地方厚生（支）局長に届け出た常勤の麻酔科標榜医以外の者が診察を行ったものについて麻酔管理料（Ⅰ）を算定しているので改めること。
○麻酔管理料の算定において、診療録に麻酔科標榜医による術前・術後の診療に関する記載がない例が認められたので改めること。
○麻酔管理料（Ⅱ）の算定において、麻酔前後の診察等が常勤の麻酔科標榜医の指導の下に行われていないので、適切に実施すること。
○閉鎖循環式全身麻酔について、伏臥位で行ったものを、区分を誤って算定している。
15 病理診断
○病理判断料の算定において、病理学的な結果に基づく病理診断の要点の記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
16 入院時食事療養・生活療養
１ 特別食加算
○特別食加算の算定にあたり、不適切な例が認められたので改めること。
・ 特別食の対象となる傷病名の記載がない。
・ 対象疾患がない患者に対して算定している。
・ 減塩食を提供している患者について、心疾患がない患者又は心疾患の病名を付与しているがその根拠がない患者に対して算定している。
17 事務的取扱いに係る事項等
１ 診療録の様式、取扱い
○診療録が定められた様式に準じていないので改めること。
・ 労務不能に関する意見欄がない。
・ 診療終了年月日欄がない。
・ ２号様式に準じていない。
・ ３号様式を作成していない。
○保険診療の診療録が、自費診療の診療録などの「他の診療録と区別して整備」されていない例が認められたので改めること。
○「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠していないので改めること。（パスワードを２か月以内に更新していない）
○電子カルテについて、個々のＩＤ、パスワードが設定されていない例が認められたので改めること。
○電子カルテについて、個々のＩＤ、パスワードの管理が適正に行われていない例が認められたので改めること。
２ 届出事項
○届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること。届出事項に変更があった場合は、速やかに厚生局各事務所に届出事項の変更届を提出すること。
・ 管理者、標榜診療科名、診療日、診療時間の変更
・ 保険医の異動（転入・転出）（常勤・非常勤）
３ 院内掲示
○院内掲示を適切に行っていない例が認められたので改めること。
・ 施設基準に関する届出事項について掲示していない。
・ 保険外併用療養に係る掲示がされていない。
・ 明細書発行に関する掲示がない。
４ 特別の療養環境の提供
○患者の同意文書の希望入退院期間、部屋番号、料金、申込日、説明者名、同意年月日が記載されていない例が認められたので改めること。
５ 保険外負担
○保険外負担の徴収について、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」を参考にして、適正化を図ること。
○不適切な保険外負担の例が認められたので改めること。
・ 患者の希望によらないおむつ代、病衣代
６ 一部負担金
○一部負担金の取扱いが適切でない例が認められたので改めること。
・ 患者、従業員、家族等から未徴収
・ 一部負担金に計算誤りが見られたので、的確に計算すること。
・ 審査支払機関において査定された診療報酬明細書について、患者に対して一部負担金の返還等の処理がされていない。
７ 領収証
○患者から費用の支払いを受ける時は、患者から請求された場合に限らず、個別の費用ごとに区分した領収証を交付すること。
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