個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、関東信越厚生局の医科の個別指導での、検査、画像診断、投薬、注射等に関する指摘事項をご説明します。 指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
6 検査
〇検査の算定で不適切な例が認められたので改めること。検査は個々の症状・所見に応じ、必要な項目を選択し、段階を踏み、漫然と実施することなく、その結果は適宜評価し治療に反映されたい。
１ 必要性
○必要性のない、又は必要性の乏しい検査の例が認められたので改めること。
・ 診療録にその必要性の記載がない。
（検査の例）
尿沈渣（鏡検法）、末梢血液像（自動機械法）、ヘモグロビンＡ１ｃ、腫瘍マーカー、癌胎児性抗原CEA、ＣＡ１９−９、甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ）、遊離サイロキシン（ＦＴ４）、遊離トリヨードサイロニン（ＦＴ３）、Ｃ反応性蛋白（ＣＲＰ）
・ 適応傷病名がない患者に実施したもの。
（検査の例）
シスタチンC
・ 検査が症状・所見等に応じて適正に行われていない。
（検査の例）
心電図検査、超音波検査、精密眼圧測定、大腸内視鏡検査
○セット検査が認められ、不必要に多項目の検査を実施している例が認められたので改めること。検査は、必ず個々の患者の状況に応じて必要最小限の項目を実施すること。
２ 回数過剰
○ 必要以上に実施回数が多い検査の例が認められたので改めること。
（検査の例）
経皮的動脈血酸素飽和度測定、末梢血液像（自動機械法）、ヘモグロビンＡ１c（ＨｂＡ１c）
３ その他
○検査の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 検査の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、又は乏しい。
・ 呼吸心拍監視について、診療録に要点の記載がない。（観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数などの観察結果）
・ 経皮的動脈血酸素飽和度測定において診療録に検査の必要性が記載されていないにもかかわらず実施されている。
○算定要件を満たさない検査が認められたので改めること。
・ 尿沈渣（鏡検法）、ダーモスコピー
○院外で実施された検査に対して算定していたので改めること。
・ 尿沈渣（鏡検法）
７ 画像診断
○画像診断の算定において、実施した画像診断の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、又は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。
○画像診断が、症状・所見等に応じて適正に行われていないので改めること。
○画像診断管理加算を届け出た保険医療機関において、読影又は診断を当該保険医療機関以外に委託していることが認められたので改めること。
○画像診断管理加算の算定において、専ら画像診断を担当する医師として届出した医師以外の医師が画像診断を行った例が認められたので改めること。
８ 投薬
○投薬について、不適切な例が認められたので改めること。投薬に当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、適応、用法、用量等の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保に関する法律（医薬品医療機器等法）の承認事項を厳守して使用すること。また、治療効果判定を行い、漫然と投与することのないよう注意されたい。
１ 禁忌投薬
・ 胃潰瘍の患者に投与されたロキソニン錠
・ 心不全患者に投与されたアクトス錠
・ 重篤な肝機能障害のある患者に対するグリメピド錠
２ 適応外投与
・ アクディーム錠30mg、ウブレチド錠、ガスコンドロップ内用液、クラビット点眼液、セレスタミン配合錠、タケプロンＯＤ錠、マイスリー錠
３ 類似薬効の薬剤の重複投与
・ 「アドエア２５０ディスカス」と「オンブレス吸入カプセル」
・ 「グルファスト錠10mg」と「アマリール1mg 錠」
４ 長期漫然投与（適宜効果判定が行われず漫然行われている投薬）
・ セレスタミン配合錠、メチコバール錠、ランソプラゾール錠
５ 特定疾患処方管理加算
※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項
・ 厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者について算定
６ その他
〇 投薬の算定において、診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。
９ 注射
〇注射について、不適切な例が認められたので改めること。注射の使用に当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、適応、用法、用量等の医薬品医療機器等法の承認事項を厳守して使用すること。
１ 禁忌投与
・ ソルデム３A 輸液、プリンペラン注射液
２ 適応外使用
・ ウロキナーゼ注、ガスター注射液、ビタメジン静注用、ファモチジン注、ラジカット点滴静注バッグ３０mg
３ 用法外使用
・ ヒシファーゲンC 注、ロピオン静注５０mg
４ その他
○注射については、経口投与が可能な場合は、経口投与を優先すること。
○適時効果判定が行われずに、注射が漫然と行われている例が認められたので改めること。
○注射において、症状・所見等に応じて適正に行われていない例が認められたので改めること。
10 リハビリテーション
○疾患別リハビリテーションにおいて不適切な例が認められたので、適応を症状、所見に応じ、妥当適切に判断した上で施行し、漫然と治療することなく適宜効果判定を行うこと。
○疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、医師は定期な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要があることに留意し、リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上、患者に対して当該リハビリーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。
○疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について、不適切な例が認められたので改めること。
・ 実施計画書が作成されていない、記載内容が乏しい、又は記載されている内容が画一的である。
・ 実施計画書に患者、家族等の印、又は署名がない。
・ 実施計画を開始時に患者等へ説明していない。
○疾患別リハビリテーションの算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ 個人別の訓練記録に、機能訓練の内容の要点が記載されていない。
・ 診療録に、機能訓練の開始時間及び終了時間の記載がない、又は画一的である。
○疾患別リハビリテーション料を算定するにあたり、標準的算定日数を超えて継続的に行う場合、診療録に医学的な有効性の記載が乏しい例が認められた。
○運動器リハビリテーションの発症日が医学的に妥当でない例が認められた。
○リハビリテーション総合計画評価料の算定において、不適切な算定が確認されたので改めること。
・ リハビリテーション総合実施計画書の記載内容が乏しい。
・ 多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成していることが明確になっていない。
・ リハビリテーション総合実施計画の写しが診療録に添付されていない。
○摂食機能療法
・ 診療録に、機能訓練の内容の要点を記載していない、又は記載内容の乏しい例が認められた。
・ 定期的な効果判定が行われていない例が認められた。
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